폴란드, 체코, 오스트리아, 크로아티아 및 메주고리예 순례 신청서
한글 성명: _________________________ (여권에 기재된 영문 이름) _____________________________
국적: ______________________여권번호:_____________________ 유효기간 만료일: _________________
생년 월일: ________년 _____월 ____일 (성별) 남_____ 여_____ 기혼_____ 미혼______
자택 주소: _____________________________________________ 전화 ___________ 핸드폰 ____________
직장 주소: _____________________________________________ 전화 ___________ Fax _______________
영세명: _________________ 소속 본당 _______________________ Email: ___________________________
비상연락처: 이름 ______________________ 전화 _________________ (자택) _________________ (핸드폰)
건강상태: 양호 _______ 건강에 대한 사유가 있으면 병명을 기재하십시오. _________________
비행기 또는 버스 등의 멀미를 하는 지의 여부: 심함 _______ 약간 _______ 안 함 ________
메주고리예를 방문한 적이 있음 ( ) 언제 ___________ 몇 회 __________ 없음 __________
본인은 평화의 모후 사도회(Apostles of Queen of Peace)가 주관하는 2015년4월 23일부터 5월 6일 까지 13박 14일의 폴란드, 체코, 오스트리아, 크로아티아 및 메주고리예 순례 경비가 뉴욕/워싱턴 출발 기준 $ 3,350, LA 출발 기준 $ 3,550임을 알고 있습니다. 또한 순례일정, 경비 등은 사정에 따라 약간의 변경이 있을 수 있으며, 만일 개인적인 사유로 순례를 취소할 경우 항공사 예약 관계로 납입금의 일부는 환불 받을 수 없음을 인정하며 이에 서명합니다.
신청인 서명: __________________________________________ 날짜: ___________ 년 _______월 _______일
본인의 사진이 들어있는 면의 여권 복사본과 신청서는 우편이나 팩스 혹은 이메일을 통해 이수정 스테파니아(Soo Jung Lee) 앞으로 보내 주시기 바랍니다.
주소: Apostles of Queen of Peace, 11745 Fairfax Woods Way #4202, Fairfax, VA 22030
전화: 703-350-9706, 703-383-0113 팩스: 703-383-0089
이메일: stephania728@naver.com
